보험사에서 보험 사기로 고소하겠다고 연락이 왔는데 어떻게 해야 하나요?

개별 환자의 진료 기록이 완벽하더라도 보험사는 통계 자료를 근거로 고소가 이루어지는 경우도 있습니다. 당황하여 보험사가 원하는 대로 확인서를 써주지 마시고, 즉시 변호사와 함께 진료의 정당성을 법리적으로 검토해야 합니다.

심평원에서 자동차보험 진료비를 삭감하면 무조건 돌려줘야 하나요?

심평원의 삭감 결정이 곧 진료비 반환 의무를 의미하지는 않습니다. 삭감 기준이 의학적 현실과 동떨어진 경우, 민사 소송을 통해 진료비의 적정성을 다시 다툴 수 있습니다. 명재는 보험사의 부당이득 반환 청구에 철저히 대응합니다.

고의로 속인 게 아니라 직원의 단순 실수로 건보료를 더 받았는데도 사기죄가 되나요?

수사기관은 금액이 크거나 기간이 길면 고의를 의심합니다. 하지만 단순 행정 착오임을 입증할 수 있는 내부 결재 서류나 소명 자료를 체계적으로 제출하면 사기 혐의를 벗고 처분 수위에 대한 감경 사유를 주장할 수 있습니다.

청구관련분쟁

실손의료보험(실비) 가입 환자들에게 백내장 수술, 도수치료, 맘모톰 등 비급여 진료를 시행한 후 민간 보험사로부터 보험금 지급을 거절당하거나 브로커 연루를 의심받아 보험 사기로 형사 고발로 이어진 사건에 대응합니다. 심평원의 급여 심사 기준과 사보험 약관의 해석 차이를 중심으로 법리 검토를 진행하며, 진료의 '의학적 필요성'을 어떻게 객관적 자료로 소명하느냐가 무혐의를 받아내는 핵심 관건입니다. 대형 보험사의 형사 고발 및 수사로부터 억울하게 연루된 의료인과 환자들의 권익과 재산을 단호하게 보호해 드립니다.

청구관련분쟁 대표적 유형

자보 (자동차보험 청구 관련)

한의원, 정형외과 등의 교통사고 환자 진료 비용에 대해 심평원과 손해보험사를 상대로 삭감 처분의 적정성을 다투며, 부당이득 반환 청구 방어를 조력합니다. 보험사의 형사 고발에 법리적으로 대응하며 해당 진료의 의학적 타당성과 필요성을 적극 입증합니다.

건보 청구 관련 소송

국민건강보험공단의 현지조사 적발에 따른 요양급여 환수 처분 및 사기죄 형사 고발 건을 종합적으로 방어·해결합니다. 복잡한 급여 산정 기준과 고의성 없는 착오 청구임을 소명하여 경영상 영향을 최소화하기 위한 법적 대응 방안을 검토합니다.

청구관련분쟁 사건 진행 절차

보험사 고소 또는 건보공단 현지조사 : 민간 보험사의 대량 형사 고발이나 건보공단의 현지조사로 사건이 인지됩니다.
수사기관(경찰) 조사 및 자료 제출 : 수사기관은 진료 기록과 환자 명단을 압수하여 브로커 개입 여부와 진료의 실제성을 조사합니다.
의학적 소명 및 변론 : 변호인이 개입하여 각 사례별 진료 기록을 분석하고, 의학적 타당성을 담은 전문 의견서를 제출합니다.
행정처분 통지 및 집행정지 : 환수나 업무정지 통지 시 즉시 법원에 집행정지를 신청하여 병원 운영에 미치는 영향을 완화하기 위한 절차를 검토합니다.
민·형사·행정 통합 종결 : 형사 단계의 무혐의를 바탕으로 민사상 보험금 청구 및 행정상 환수 취소 판결을 위한 참고자료로 활용합니다.

청구관련분쟁 핵심 쟁점

1. 진료의 '의학적 필요성'과 실손보험 약관의 해석

해당 유형: 실손보험 관련 형사 고발 및 지급 거절

보험사는 백내장이나 도수치료 등이 '치료 목적'이 아닌 외모 개선이나 단순 피로 회복 목적이라며 지급을 거절하는 경우가 있습니다. 환자의 상태가 해당 시술을 반드시 필요로 했음을 진료 차트와 정밀 검사 결과를 통해 의학적으로 입증하여 '보험 사기' 혐의 성립 여부를 다투는 것이 주요 쟁점입니다.

2. 자동차보험 진료비 산정 기준의 적정성

해당 유형: 자보 (자동차보험 청구 관련)

손해보험사가 심평원의 삭감 결정을 근거로 이미 지급한 진료비를 되돌려달라고 하거나 형사 고발하는 경우에 대응합니다. 사고 규모 대비 과잉 진료가 아니었음을 사고 정황과 환자의 기왕증 등을 고려하여 법리적으로 검토합니다.

3. '거짓 청구'와 '단순 착오 청구'의 입증 책임

해당 유형: 건보 청구 관련 소송

요양급여 환수 처분의 핵심은 고의성입니다. 인력 신고의 오류나 복잡한 급여 기준을 잘못 이해한 '착오'임을 증명하여, 고의적인 '거짓 청구'로 인한 처분 수위와 형사 책임 범위를 다투는 것이 중요합니다.

청구관련분쟁 명재의 조력

1. 대형 보험사의 압박 수사에 대한 종합적인 법적 대응

다수 사건을 묶어 수사하는 경우에도 개별 진료의 특성을 중심으로 대응합니다. 명재는 수사 초기부터 보험사의 과도한 논리를 반박하고, 환자 한 명 한 명의 진료 정당성을 개별적으로 입증하여 사기 혐의 성립 여부를 법리적으로 다툽니다.

2. 진료 기록 기반의 의학적 입증 강화

실손보험 분쟁의 핵심은 결국 '차트'입니다. 명재는 의료 전담팀을 통해 다량의 진료 기록을 분석하여, 보험사가 지적하는 소위 '표준 진료'와 실제 환자 맞춤형 진료의 차이를 의학적으로 소명합니다.

3. 환수 및 업무정지 방지를 위한 행정 구제

건보공단의 환수 처분의 적정성을 다툽니다. 명재는 신속하게 집행정지 가처분을 신청하여 판결 전까지 자산 압류나 진료 중단을 막고, 행정 소송을 통해 처분의 법적 타당성을 검토합니다.

4. 브로커 개입 의혹에 대한 사실관계 규명

보험사가 병원 마케팅 활동을 브로커를 통한 불법 환자 유인으로 몰아세울 때, 정당한 광고 활동과 실질적인 진료 행위 사이의 인과관계를 입증하여 사실관계를 정리하고 혐의 성립 여부를 다툽니다.

청구관련분쟁 자주 묻는 질문 (FAQ)

Q.보험사에서 보험 사기로 고소하겠다고 연락이 왔는데 어떻게 해야 하나요?

개별 환자의 진료 기록이 완벽하더라도 보험사는 통계 자료를 근거로 고소가 이루어지는 경우도 있습니다. 당황하여 보험사가 원하는 대로 확인서를 써주지 마시고, 즉시 변호사와 함께 진료의 정당성을 법리적으로 검토해야 합니다.
Q.심평원에서 자동차보험 진료비를 삭감하면 무조건 돌려줘야 하나요?

심평원의 삭감 결정이 곧 진료비 반환 의무를 의미하지는 않습니다. 삭감 기준이 의학적 현실과 동떨어진 경우, 민사 소송을 통해 진료비의 적정성을 다시 다툴 수 있습니다. 명재는 보험사의 부당이득 반환 청구에 철저히 대응합니다.
Q.고의로 속인 게 아니라 직원의 단순 실수로 건보료를 더 받았는데도 사기죄가 되나요?

수사기관은 금액이 크거나 기간이 길면 고의를 의심합니다. 하지만 단순 행정 착오임을 입증할 수 있는 내부 결재 서류나 소명 자료를 체계적으로 제출하면 사기 혐의를 벗고 처분 수위에 대한 감경 사유를 주장할 수 있습니다.